Soutenance de thèse de Khaled MAKHLOUFI

La présente thèse explore, à travers quatre papiers, la possibilité d’étendre le régime d’assurance maladie sociale (SHI) vers l’UHC et ce en présence d’obstacles structurels économiques. Le régime d’assurance maladie sociale en Tunisie, assurance obligatoire ou formelle (MHI) et l’aide médicale de l’Etat (MAS), présente une étude de cas. Dans le chapitre un, on cherche à évaluer si le régime de SHI existant en Tunisie a amélioré l’accès et l’utilisation des services de soins de santé. Les effets moyens de deux traitements, les deux assurances MHI et MAS, sur l’utilisation des soins de santé (consultations externes et hospitalisations) sont estimés via le recours à la méthode d’appariement sur score de propension. Cependant, entre les assurances MHI et MAS, des effets moyens variables sont observées suivant les services de soins et les zones (rurales ou urbaines). Un message important qui émerge est que l’actuel régime d’assurance sociale en Tunisie (SHI), malgré l’amélioration de l’utilisation des soins de santé procurée aux groupes couverts, reste incapable d’atteindre une couverture effective de tous les membres de la population vis-à-vis des services de soins dont ils ont besoin. L’atteinte de cet objectif requière une stratégie qui cible les ‘‘arbres’’ et non la ‘‘forêt’’. Le chapitre deux contourne les principaux obstacles à l’extension de la couverture par l’assurance maladie via le régime Bismarckien et propose une approche originale permettant de cibler les arbres non couvertes de la population Tunisienne (i.e. les travailleurs informels et les individus en chômage). Une étude transversale d’évaluation contingente (CV) a été menée en Tunisie, entre Aout et Septembre 2013, se proposant d’estimer les volontés d’adhésion et les consentements à payer (WTP) pour deux régimes obligatoires présentés hypothétiquement à l’adhésion : un régime d’assurance maladie géré par la ‘Caisse Nationale d’Assurance Maladie’ (CNAM) et un régime vieillesse géré par la ‘Caisse Nationale de Sécurité Sociale’ (CNSS). L’échantillon se compose de 456 individus non couverts par aucun régime de sécurité sociale (maladie ou vieillesse), interrogés dans les régions Nord, Centre et Sud du pays. Les résultats confirment l’hypothèse selon laquelle la proposition d’une affiliation volontaire à un régime d’assurance obligatoire serait acceptée par la majorité des non couverts et que les WTP révélés pour cette affiliation seraient substantiels. Les WTP déclarés, pour chaque régime d’assurance, montre les préférences des ménages Tunisiens aux deux régimes d’assurance obligatoire (maladie et vieillesse). Enfin, dans le chapitre trois, on s’est focalisé sur des aspects méthodologiques qui influencent la valeur du WTP. On compare une nouvelle variante proposée d’un format de révélation, la Carte de Paiement Circulaire (CPC), avec deux formats très connus : La question ouverte (OE) et la carte de paiement (PC). Les résultats empiriques montrent que les valeurs des WTP révélées par les deux formats OE et PC sont significativement moins élevées que celles révélées en utilisant le format CPC. Nos résultats sont encourageants et permettent de considérer le format CPC comme une éventuelle alternative pour révéler le ‘vrai’ WTP et surmonter des inconvénients de la carte de paiement. L’annexe Box 2 (Chap. III) présente l’essentiel des résultats adressés dans un papier joint, par Abu-Zaineh, Chanel & Makhloufi (2017), où on distingue les vraies valeurs nulles des zéros protestataires. Les WTP des répondants non couverts les plus pauvres représentent environ une fois et demi les contributions en cours payés par les affiliés au régime formel des indépendants à revenus faibles, ce qui suggère que l’affiliation volontaire au régime formel d’assurance maladie (CNAM) pourrait être une étape vers l’atteinte de l’UHC en Tunisie. Globalement, on insiste sur l’importance de prendre en compte les attitudes protestataires en évaluant la progression vers l’UHC.

This thesis explores, in a four paper format, the possibility of extending social health insurance (SHI) schemes towards UHC in presence of structural economic obstacles. The SHI scheme in Tunisia, formal-mandatory (MHI) and state-subsidized (MAS) insurance, is a case study. In chapter one, we seeks to assess whether the existent SHI scheme in Tunisia has enhanced access and use of healthcare services. The average treatment effects of two insurance schemes, MHI and MAS, on the utilization of outpatient and inpatient healthcare are estimated using propensity score matching. One important message that emerges is that the current Tunisian SHI schemes, despite improving utilization of healthcare services, are nevertheless incapable of achieving effective coverage of the whole population for needed services. Attaining the latter goal requires a strategy that targets the “trees” not the “forest”. Chapter two gets around major challenges to extending health insurance coverage using the Bismarckian regime and proposes an original approach by targeting non-covered trees in the Tunisian population (i.e. informal workers and unemployed). A cross-sectional Contingent valuation (CV) study was carried out in Tunisia, between August and September 2013, dealing with willingness-to-join and pay for two mandatory health and pension insurance schemes currently run by two national funds: ‘Caisse Nationale d’Assurance Maladie’ (CNAM) and ‘Caisse Nationale de Sécurité Sociale’ (CNSS), respectively. The sample size covers 456 respondents, all non-covered by any social security scheme (health or pension scheme) and recruited in North, Central and South parts of the country. Results support the hypotheses that the proposition of a voluntary affiliation to mandatory insurance schemes can be accepted by the majority of non-covered and that the WTP stated are substantial. The WTP declared, for each insurance scheme, show preferences of Tunisian households to both mandatory health and pension insurance schemes. Finally in chapter three we focus on methodological aspects that influence the value of the WTP. We compare a new proposed variant of elicitation format, the Circular Payment Card (CPC), with the two well-known formats: Open-Ended (OE) and Payment Card (PC). Empirical results consistently indicate that the OE and PC formats led to significantly lower WTP than the CPC format. Our results are encouraging and suggest that CPC could be an effective alternative format to elicit ‘true’ WTP by overcoming the drawbacks of the standard PC format. Box 2 (Chap. III) presents essential results addressed in a companion paper, by Abu-Zaineh, Chanel & Makhloufi (2017), where we distinguish genuine null from protest values. The WTP of the poorest non-covered respondents represents about one and a half times the current contributions of the poorest formal sector enrollees, suggesting that voluntary affiliation to the formal health insurance scheme (CNAM) could be a step towards achieving UHC in Tunisia. Overall, we highlight the importance of taking into account protest positions for the evaluation of progress towards UHC.