Ecole Doctorale
Sciences de la Vie et de la Santé
Spécialité
Biologie-Santé - Spécialité Recherche Clinique et Santé Publique
Etablissement
Aix-Marseille Université
Mots Clés
assurance sociale,évaluation contingente,couverture santé universelle,travailleurs informels,pays en développement,
Keywords
social insurance,contingent valuation,universal health coverage,informal workers,developing countries,
Titre de thèse
Vers une Couverture santé universelle en Tunisie: Analyse théorique et tests empiriques.
Towards universal health coverage in Tunisia: Theoretical analysis and empirical tests.
Date
Tuesday 23 January 2018
Adresse
Faculté de Médecine - Timone
27, boulevard Jean Moulin
13385 Marseille cedex 5 salle de visioconférence
Jury
Directeur de these |
M. Bruno VENTELOU |
SESSTIM and AMSE - Université d'Aix-Marseille |
Rapporteur |
M. Valéry RIDDE |
CRCHUM - Department of Social and Preventive Medicine, École de santé publique, Université de Montréal |
Rapporteur |
M. Jacky MATHONNAT |
Université de Clermont-Ferrand Centre dEtudes et de Recherches sur le Développement International (CERDI - CNRS) |
Examinateur |
M. Jean GAUDART |
SESSTIM - Faculté de Médecine 27 Bd Jean Moulin 13385 Marseille Cedex 5 |
Résumé de la thèse
La présente thèse explore, à travers quatre papiers, la possibilité détendre le régime dassurance maladie sociale (SHI) vers lUHC et ce en présence dobstacles structurels économiques. Le régime dassurance maladie sociale en Tunisie, assurance obligatoire ou formelle (MHI) et laide médicale de lEtat (MAS), présente une étude de cas.
Dans le chapitre un, on cherche à évaluer si le régime de SHI existant en Tunisie a amélioré laccès et lutilisation des services de soins de santé. Les effets moyens de deux traitements, les deux assurances MHI et MAS, sur lutilisation des soins de santé (consultations externes et hospitalisations) sont estimés via le recours à la méthode dappariement sur score de propension. Cependant, entre les assurances MHI et MAS, des effets moyens variables sont observées suivant les services de soins et les zones (rurales ou urbaines). Un message important qui émerge est que lactuel régime dassurance sociale en Tunisie (SHI), malgré lamélioration de lutilisation des soins de santé procurée aux groupes couverts, reste incapable datteindre une couverture effective de tous les membres de la population vis-à-vis des services de soins dont ils ont besoin. Latteinte de cet objectif requière une stratégie qui cible les arbres et non la forêt.
Le chapitre deux contourne les principaux obstacles à lextension de la couverture par lassurance maladie via le régime Bismarckien et propose une approche originale permettant de cibler les arbres non couvertes de la population Tunisienne (i.e. les travailleurs informels et les individus en chômage). Une étude transversale dévaluation contingente (CV) a été menée en Tunisie, entre Aout et Septembre 2013, se proposant destimer les volontés dadhésion et les consentements à payer (WTP) pour deux régimes obligatoires présentés hypothétiquement à ladhésion : un régime dassurance maladie géré par la Caisse Nationale dAssurance Maladie (CNAM) et un régime vieillesse géré par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS). Léchantillon se compose de 456 individus non couverts par aucun régime de sécurité sociale (maladie ou vieillesse), interrogés dans les régions Nord, Centre et Sud du pays.
Les résultats confirment lhypothèse selon laquelle la proposition dune affiliation volontaire à un régime dassurance obligatoire serait acceptée par la majorité des non couverts et que les WTP révélés pour cette affiliation seraient substantiels. Les WTP déclarés, pour chaque régime dassurance, montre les préférences des ménages Tunisiens aux deux régimes dassurance obligatoire (maladie et vieillesse).
Enfin, dans le chapitre trois, on sest focalisé sur des aspects méthodologiques qui influencent la valeur du WTP. On compare une nouvelle variante proposée dun format de révélation, la Carte de Paiement Circulaire (CPC), avec deux formats très connus : La question ouverte (OE) et la carte de paiement (PC). Les résultats empiriques montrent que les valeurs des WTP révélées par les deux formats OE et PC sont significativement moins élevées que celles révélées en utilisant le format CPC. Nos résultats sont encourageants et permettent de considérer le format CPC comme une éventuelle alternative pour révéler le vrai WTP et surmonter des inconvénients de la carte de paiement.
Lannexe Box 2 (Chap. III) présente lessentiel des résultats adressés dans un papier joint, par Abu-Zaineh, Chanel & Makhloufi (2017), où on distingue les vraies valeurs nulles des zéros protestataires. Les WTP des répondants non couverts les plus pauvres représentent environ une fois et demi les contributions en cours payés par les affiliés au régime formel des indépendants à revenus faibles, ce qui suggère que laffiliation volontaire au régime formel dassurance maladie (CNAM) pourrait être une étape vers latteinte de lUHC en Tunisie. Globalement, on insiste sur limportance de prendre en compte les attitudes protestataires en évaluant la progression vers lUHC.
Thesis resume
This thesis explores, in a four paper format, the possibility of extending social health insurance (SHI) schemes towards UHC in presence of structural economic obstacles. The SHI scheme in Tunisia, formal-mandatory (MHI) and state-subsidized (MAS) insurance, is a case study.
In chapter one, we seeks to assess whether the existent SHI scheme in Tunisia has enhanced access and use of healthcare services. The average treatment effects of two insurance schemes, MHI and MAS, on the utilization of outpatient and inpatient healthcare are estimated using propensity score matching. One important message that emerges is that the current Tunisian SHI schemes, despite improving utilization of healthcare services, are nevertheless incapable of achieving effective coverage of the whole population for needed services. Attaining the latter goal requires a strategy that targets the trees not the forest.
Chapter two gets around major challenges to extending health insurance coverage using the Bismarckian regime and proposes an original approach by targeting non-covered trees in the Tunisian population (i.e. informal workers and unemployed). A cross-sectional Contingent valuation (CV) study was carried out in Tunisia, between August and September 2013, dealing with willingness-to-join and pay for two mandatory health and pension insurance schemes currently run by two national funds: Caisse Nationale dAssurance Maladie (CNAM) and Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), respectively. The sample size covers 456 respondents, all non-covered by any social security scheme (health or pension scheme) and recruited in North, Central and South parts of the country.
Results support the hypotheses that the proposition of a voluntary affiliation to mandatory insurance schemes can be accepted by the majority of non-covered and that the WTP stated are substantial. The WTP declared, for each insurance scheme, show preferences of Tunisian households to both mandatory health and pension insurance schemes.
Finally in chapter three we focus on methodological aspects that influence the value of the WTP. We compare a new proposed variant of elicitation format, the Circular Payment Card (CPC), with the two well-known formats: Open-Ended (OE) and Payment Card (PC). Empirical results consistently indicate that the OE and PC formats led to significantly lower WTP than the CPC format. Our results are encouraging and suggest that CPC could be an effective alternative format to elicit true WTP by overcoming the drawbacks of the standard PC format.
Box 2 (Chap. III) presents essential results addressed in a companion paper, by Abu-Zaineh, Chanel & Makhloufi (2017), where we distinguish genuine null from protest values. The WTP of the poorest non-covered respondents represents about one and a half times the current contributions of the poorest formal sector enrollees, suggesting that voluntary affiliation to the formal health insurance scheme (CNAM) could be a step towards achieving UHC in Tunisia. Overall, we highlight the importance of taking into account protest positions for the evaluation of progress towards UHC.