Soutenance de thèse de Sameera AWAWDA

La couverture sanitaire universelle (CSU) est considérée comme un pilier des objectifs de développement durable (ODD 2015-2030). Malgré l’engagement des États Membres de l’Organisation de la Santé Mondiale (OMS) pour atteindre la CSU à l’horizon 2030, la mise en œuvre de la CSU se heurte à de nombreux défis et difficultés. Parmi ces défis, l’on peut citer en particulier celui de la faisabilité et de la soutenabilité financière de la CSU dans les pays en développement (PED). Les modalités du financement de la CSU présentent d’autres défis connexes, tels que l’impact sur l’accès aux soins, la protection financière contre les risques maladies et les inégalités intergénérationnelles. Cette thèse se propose d’éclairer le débat sur la soutenabilité financière de la CSU et son impact sur des variables micro- et macro-économiques d’intérêt (telles que l’accès aux soins, la protection financière contre les risques maladies, le déficit fiscal et les inégalités intergénérationnelles) à l’aide d’un modèle dynamique d’équilibre général calculable à générations imbriquées, associé à des techniques de microsimulation. Cette démarche méthodologique permet d’évaluer de façon ex-ante l’impact des politiques publiques visant à favoriser la mise en œuvre d’une CSU pérenne et équitable. La thèse se compose de trois chapitres qui traitent des questions relatives à la mise en œuvre de réformes axées sur la CSU, d’abord dans le contexte plus large des PED, puis dans le contexte particulier de la Palestine. Le premier chapitre présente le modèle théorique général calibré pour refléter les principales caractéristiques des PED. Le modèle est utilisé pour évaluer l’impact de différentes modalités du financement de la CSU. Les résultats de cette première analyse montrent, pour deux modalités du financement de la CSU (impôts directes et indirectes), comment peut varier le degré de protection financière contre les risques maladies, objectif principal de la CSU. Dans le deuxième chapitre, nous adaptons le modèle général au contexte particulier de la Palestine. Nous nous intéressons en particulier à l’effet de la mise en œuvre de la CSU sur le budget du gouvernent et le bien-être de la population. Les résultats démontrent qu’une expansion en parallèle de la CSU sur la population (largeur de la CSU) et les services de soins (profondeur) peut améliorer le bien-être des ménages, en particulier les groupes défavorisés. Néanmoins, dans des conditions d'espace budgétaire limité, cette expansion s’avère insoutenable à long-terme, appelant ainsi à un ajustement de la politique fiscale. Le choix de la modalité du financement de la CSU peut entraîner des pertes de bien-être dépassant les bénéfices acquis par l’extension de la couverture sanitaire. Le troisième chapitre se consacre à l’évaluation des inégalités intergénérationnelles induites par le choix des politiques visant à assurer la pérennité de la CSU (à savoir le financement par report sur la dette nationale versus le financement par relèvement progressif des impôts ou des cotisations). Nous proposons une mesure permettant d’évaluer de façon pratique les transferts intergénérationnels liés au fardeau de la CSU. Les résultats montrent que, dans des conditions d'espace budgétaire limité, le choix des politiques peut impliquer un arbitrage entre la soutenabilité financière de la CSU et différents degrés d’inégalités intergénérationnelles auquel le décideur politique devra se confronter. Des recommandations en matière de politiques publiques visant à atteindre la CSU et quelques perspectives de recherche futures sont finalement présentées dans la conclusion générale.

Universal health coverage (UHC) has been considered as a primary vehicle to achieve Sustainable Development Goals of 2015-2030 (Target 3.8). While “striving for universal coverage is an admirable goal” – as stated by the former Director-General of the WHO Dr. Margaret Chan, – there has been hitherto no theoretical-empirical work that can enable to assess the feasibility of UHC and the potential multiple effects that it may have at both micro- and macro-economic levels. This thesis presents an operationalizing theoretical framework that is capable of addressing the above issues using dynamic stochastic general equilibrium (DSGE) model and microsimulation technique. The use of microsimulation within the DSGE allows to assess ex-ante the impact of alternative UHC designs and financing policies on, inter alia, household welfare, government fiscal sustainability, and intergenerational inequalities. The thesis consists of three self-contained chapters that address the above issues relating to the implementation of UHC-oriented reforms, first, in the broader context of developing countries, and then, in the particular context of the occupied Palestinian territory (oPt). The first chapter presents the DSGE model that is calibrated to capture the salient features of an archetype developing economy. The model is used to simulate alternative UHC-design and financing policies. Results from this first analysis illustrate how the degree of financial-risk protection (the main UHC goal) can vary with the financing-mix used to implement the UHC-oriented reform. The second chapter assesses the macro-fiscal conduciveness of UHC-oriented reforms and its impact on welfare and public finance in the particular context of Palestine. Results show that while UHC can enhance welfare, particularly, of the least well-off, a parallel expansion of the breadth and width of coverage may not be feasible unless a policy adjustment is undertaken. The choice of the UHC-financing policy may result in welfare losses that exceed the benefits from the expansion of the coverage of healthcare costs. The third chapter examines the potential impact of UHC reforms on intergenerational inequalities in view of fiscal sustainability. The touchy question of who bears the burden of the UHC is addressed using an overlapping generation model within a DSGE, while a convenient measure to assess the social impact of alternative financing strategies of UHC is proposed (viz. deferred-debt finance vs. current-finance). Results show that under conditions of limited fiscal space, the choice between deferred-debt and current UHC-financing implies a trade-off between fiscal sustainability against different levels in intergenerational inequalities, with which the policy-maker will have to confront. The thesis concludes by advancing some policy directions to progress towards UHC and future research perspectives.