Soutenance de thèse de AGOSTINI Aubert
Titre de thèse
Evaluation de la pratique l'interruption volontaire de grossesse instrumentale en France
Legal abortion practices evaluation in France
Résumé de la thèse
Résumé
Introduction
On estime à 73 millions le nombre d'IVG annuelles dans le monde, avec une légalisation variable selon les pays, influencée par des facteurs politiques, culturels et religieux. En Europe, les délais légaux varient de 8 à 24 semaines d'aménorrhée. Les restrictions légales augmentent les risques de grossesses non désirées et d'IVG clandestines, responsables de 4,7 % à 13,2 % des décès maternels mondiaux. En France, l'IVG est légale depuis 1975, avec des évolutions majeures depuis. Cependant, des inégalités persistent, notamment pour l'IVG instrumentale (IVGI), plus complexe à organiser que l'IVG médicamenteuse (IVGM). L'objectif de ce travail est d'évaluer la morbidité liée à l'IVGI et les facteurs favorisants ainsi que l'accès et la répartition de l'activité de l'IVGI en France métropolitaine.
Matériel et Méthode
Cette étude a utilisé la base PMSI qui recense tous les séjours hospitaliers en France métropolitaine, codés selon la CIM-10 et la CCAM. Elle couvre plus de 95 % de la population et permet de suivre les diagnostics, actes médicaux, et complications postopératoires. Les outils complémentaires utilisés étaient l'Index de déprivation (index d'évaluation du niveau socioéconomique des zones géographiques (chômage, revenus, éducation) et l'Index de Metcalfe (mesure les comorbidités des patientes. La méthodologie suivante a été différente pour chaque objectif :
Évaluation des complications (Article 1) :
Nous avons sélectionné les séjours avec un diagnostic O04.0 (IVG) et un acte JNJD002 (IVGI) sur la période 2018-2019 et répertorié les complications survenues pendant l'hospitalisation ou dans les 90 jours suivant l'IVGI.Les établissements ont été classés en 4 groupes selon leur volume d'activité.
Répartition de l'activité et conditions d'accès (Article 2) :
Nous avions évalué l'accessibilité (distance et temps entre domicile et établissement) ainsi qu'une corrélation avec l'index de déprivation. La répartition de l'activité a été analysée avec une courbe de Lorenz et l'indice de Gini pour évaluer les inégalités territoriales dans la répartition des IVGI.
Résultats
Évaluation des complications (Article 1) :
Le taux global de complications chirurgicales était de 4,39 %.Les centres à très haut volume (≥650 IVGI/an) avaient 3 fois moins de complications (2,25 %) que ceux à très bas volume (<80 IVGI/an : 6,65 %). Les autres associations indépendantes étaient la précarité de la patiente et la présence de comorbidités et anesthésie générale. Il n'existait pas d'association entre le volume et la survenue de complications générales.
Répartition de l'activité et conditions d'accès (Article 2)
Il existait une concentration de l'activité avec 10 % des centres réalisant 50 % des IVGI ainsi qu'une inégalité d'accès: les femmes résidant dans les zones les plus défavorisés parcourent en moyenne beaucoup plus de distance que es patientes habitant les zones les plus favorisés.
Discussion
L'effet volume suggère un lien entre expérience et sécurité, mais la centralisation pourrait aggraver les déserts médicaux. Il existe des inégalités d'accès à l'IVGI. Les populations défavorisées, plus exposées aux IVG, cumulent des freins géographiques et financiers. Ce travail présente plusieurs limites liées aux bases de données utilisées et aux définitions retenues. Plusieurs propositions permettant de diminuer l'association entre morbidité et volume des centres ainsi que d'atténuer les inégalités d'accès aux soins peuvent être envisagées. Parmi celles-ci, la mise en place de réseaux en étoile ("Hub and Spokes") pour partager les compétences entre centres. L'accès aux soins pourrait être facilité pour les patientes éloignées en favorisant la télémédecine, le partenariat public-privé, la prise en charge des coûts indirects. Il est nécessaire de mettre en place des outils évaluant les besoins non satisfaits.
Thesis resume
Abstract
Introduction
An estimated 73 million abortions occur annually worldwide, with varying legalization across countries influenced by political, cultural, and religious factors. In Europe, legal time limits range from 8 to 24 weeks of amenorrhea. Legal restrictions increase the risks of unintended pregnancies and unsafe abortions, which are responsible for 4.7% to 13.2% of global maternal deaths. In France, abortion has been legal since 1975, with major developments since. However, inequalities persist, particularly for surgical abortion (IVGI), which is more complex to organize than medical abortion (IVGM). The objective of this work is to assess morbidity related to IVGI and its contributing factors, as well as access to and distribution of IVGI activity in metropolitan France.
Material and Méthod
This study used the PMSI database, which records all hospital stays in metropolitan France, coded according to ICD-10 and CCAM. It covers more than 95% of the population and allows tracking of diagnoses, medical procedures, and postoperative complications. The complementary tools used were the Deprivation Index (an index for evaluating the socioeconomic level of geographic areas based on unemployment, income, and education) and the Metcalfe Index (which measures patient comorbidities). The following methodology differed for each objective:
Evaluation of complications (Article 1).
We selected hospital stays with a diagnosis of O04.0 (abortion) and procedure JNJD002 (IVGI) for the period 2018-2019 and listed complications occurring during hospitalization or within 90 days following IVGI. Hospitals were classified into 4 groups based on their activity volume.
Distribution of activity and access conditions (Article 2).
We evaluated accessibility (distance and time between home and hospital) as well as correlation with the deprivation index. The distribution of activity was analyzed using a Lorenz curve and the Gini index to assess territorial inequalities in the distribution of IVGIs.
Results
Evaluation of complications (Article 1).
The overall rate of surgical complications was 4.39%. Very high-volume centers (≥650 IVGIs/year) had 3 times fewer complications (2.25%) than very low-volume centers (<80 IVGIs/year: 6.65%). Other independent associations included patient precarity and the presence of comorbidities and general anesthesia. There was no association between volume and the occurrence of general complications.
Distribution of activity and access conditions (Article 2).
There was a concentration of activity, with 10% of centers performing 50% of IVGIs, as well as inequality in access: women residing in the most disadvantaged areas traveled an average more distance than women living in the most advantaged areas.
Discussion
The volume effect suggests a link between experience and safety, but centralization could worsen medical deserts. There are inequalities in access to IVGI. Disadvantaged populations, who are more exposed to abortions, face both geographic and financial barriers. This work has several limitations related to the databases used and the definitions adopted. Several proposals to reduce the association between morbidity and center volume, as well as to mitigate inequalities in access to care, can be considered. Among these, the implementation of hub-and-spoke networks ("Hub and Spokes") to share expertise between centers. Access to care could be facilitated for remote patients by promoting telemedicine,