Soutenance de thèse de Sandrine DRAY

Les infections nosocomiales concernent 5 à 10% des patients admis à l’hôpital et sont associées à une lourde morbi-mortalité, dont on mesure l’impact en termes de santé publique. En réanimation, le taux de patients présentant une infection nosocomiale atteint les 15% en raison de la sévérité des pathologies, de l’utilisation de procédures diagnostiques et thérapeutiques lourdes et de l’incidence élevée de germes multi-résistants. La prévention est un élément central dans la diminution de leur incidence. Parmi les méthodes de prévention, la lutte contre le portage de germes au niveau cutané et la prévention de la transmission croisée par le lavage des mains du personnel sont des méthodes efficaces. La désinfection de la peau à la Chlorhexidine est une des nouvelles stratégies d’intérêt croissant pour les patients en réanimation. L’utilisation de lingettes imprégnées de Chlorhexidine a donc fait l’objet de plusieurs études, nous avons donc réalisé une revue de la littérature. Cette stratégie nécessite encore des essais explorant la sécurité (résistance, toxicité), le rapport coût-efficacité et l'impact de l'utilisation systématique de lingettes chez les patients à risque élevé d'infection à Gram négatif. La compliance à l’hygiène des mains (HH) reste une limite à la prévention des infections. Dans ce contexte, nous avons réalisé une étude pédagogique par simulation en HH. L’objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cabinet UV pour lavage des mains à base d’alcool fluorescents pendant la formation des étudiants en médecine sur le taux de conformité aux recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé. L’utilisation des cabinets UV améliore la technique et la conformité aux opportunités en HH. Inclus dans un programme d'éducation multiforme, il doit être considéré comme un outil clé pour la formation. Concernant la prévention des infections pulmonaires, les stratégies préventives nécessitent la connaissance des colonisations. En effet, la colonisation bactérienne trachéobronchique précède souvent l’apparition de la pneumopathie acquises sous ventilation mécanique (PAV), et il a été postulé que les microbes présents dans les sécrétions trachéales quelques jours avant la PAV pourraient être identiques à ceux retrouvés dans les voies respiratoires inférieures. La réalisation d’aspirations trachéales (ETA) régulières serait une méthode préventive permettant une meilleure connaissance de ces colonisations et donc de l’antibiothérapie à débuter. Nous avons réalisé une mise au point des études publiées sur ce sujet dans le but de tenter de déterminer les forces et les faiblesses de la gestion des antibiotiques sur la base des cultures de surveillance ETA dans la PAV, en particulier dans le contexte mondial de l’émergence de micro-organismes résistants aux nécessités cruciales de la conservation des molécules à large spectre. Dans certaines conditions, l’ETA peut être systématiquement réalisée pour prédire de manière fiable les micro-organismes de la PVA. Cependant, il manque encore une étude de confirmation basée sur une méthodologie robuste et axée sur le pronostic du patient pour conclure définitivement et recommander le recours généralisé à la surveillance de routine de la flore trachéobronchique. Le défi croissant que représentent les économies d’antibiotiques à large spectre associées au développement d’outils d’identification rapide microbiens pourrait ouvrir la voie à la relance de cette stratégie.

Nosocomial infections concern 5 to 10% of patients admitted to hospital and are associated with a heavy morbidity and mortality, which is measured in terms of public health. In intensive care, the rate of patients with a nosocomial infection reaches 15% because of the severity of the pathologies, the use of heavy diagnostic and therapeutic procedures and the high incidence of multi-resistant germs. Prevention is a central element in reducing their incidence. Among the methods of prevention, the fight against the carriage of germs at the cutaneous level and the prevention of cross-transmission by the washing of the hands of the personnel are effective methods. Disinfection of the skin with Chlorhexidine is one of the new strategies of increasing interest for patients in intensive care. The use of chlorhexidine impregnated wipes has therefore been the subject of several studies, so we conducted a review of the literature. This strategy still requires trials exploring safety (resistance, toxicity), cost-effectiveness and the impact of routine use of wipes in patients at high risk of Gram-negative infection. Compliance with hand hygiene (HH) remains a limit to infection prevention. In this context, we carried out an educational study by simulation in HH. The objective was to evaluate the impact of using fluorescent alcohol-based UV handwash practices during the training of medical students on the rate of compliance with World Health Organization recommendations. The use of UV cabinets improves technique and compliance with HH opportunities. Included in a multiform education program, it must be considered as a key tool for training. Concerning the prevention of pulmonary infections, preventive strategies require knowledge of colonization. Tracheobronchial bacterial colonization often precedes the occurrence of VAP, and it has been postulated that the microbes present in the tracheal secretions a few days before VAP might be the same as those retrieved in the lower respiratory tract.The realization of regular tracheal aspirations (ETA) would be a preventive method allowing a better knowledge of these colonizations and thus of antibiotic therapy to begin. We have realized this review in the aim to provide an updated overview of the literature available in the field and to attempt to determine the strengths and weaknesses of antibiotic stewardship based on ETA surveillance cultures in VAP, particularly in the global context of drug resistant microorganism emergence and the crucial necessity of broad spectrum molecule preservation. Providing some conditions, ETA can be routinely performed to reliably predict the microorganisms of VAP. However a confirmation study with a robust methodology and focusing on the patient’s prognosis is still lacking to definitively conclude and recommend the widespread use of routine surveillance of tracheobronchial flora. The growing challenge of broad spectrum antibiotics sparing combined with the development of microbial rapid identification tools might open the way to the revival of this strategy.