Soutenance de thèse de Ariane CAMOIN

Des inégalités majeures sont reconnues dans le domaine de la santé bucco-dentaire chez les enfants avec troubles psychiques ou cognitifs. Ce type de troubles affectent le niveau d’autodétermination, la compréhension et donc, la coopération. Les comportements d’opposition sont très fréquents. Les soins sont alors réalisés parfois dans des conditions difficiles. Ce travail étudie les enjeux éthiques retrouvés par le chirurgien-dentiste face au refus de soins chez les enfants avec troubles psychiques ou cognitifs. Les objectifs de ce travail sont : (1) d’exposer des éléments de contextualisation permettant d’appréhender la problématique (2) de recenser les pratiques de soins à l’échelle nationale et internationale et d’initier la réflexion philosophique (3) de se concentrer sur les opinions et les perceptions des practiciens pour expliquer ces pratiques et en dégager les lieux de tension éthique (4) de proposer une synthèse et une discussion sur les enjeux éthiques soulevés par le refus de soins chez ces enfants. Deux enquêtes sur les pratiques de soins face au refus ont été menées auprès de chirurgiens-dentistes fréquemment confrontés aux soins chez les enfants avec troubles psychiques ou cognitifs. Une démarche déductive a été conduite pour étudier des profils de praticiens selon leurs pratiques et les opinions qu’ils ont de ces pratiques (enquête quantitative en ligne) et analysée par AFM (Analyse Factorielle Multiple). Une démarche inductive à partir d’entretiens (focus groups) a été menée pour étudier la perception et l’opinion des praticiens. L’analyse de contenu thématique des discours a permis de comprendre les motivations et les difficultés rencontrées lors de la prise en charge de ces enfants. Les réponses de 202 praticiens ont pu être analysées pour l’enquête quantitative. Des différences de pratiques ont été mises en évidence en termes de supports d’information, de respect de l’assentiment et d’utilisation de différents types d’approches (cognitivo-comportementales, pharmacologiques et de contrainte). Les caractéristiques socio-professionnelles (expérience professionnelle, région et spécialité) peuvent être associées au degré d’acceptabilité et l’utilisation de certaines approches. Des discordances comportementales ont été observées pour les approches pharmacologiques et l’utilisation de la contrainte physique. L’accomplissement du soin prime sur le refus du patient En France, lors du refus de soin après d’échec des approches cognitivo-comportementales, les chirurgiens-dentistes de l’enquête qualitative ont choisi d’utiliser la contrainte physique ou des approches sédatives comme l’anesthésie générale pour parvenir au soin. Le recours à ces approches contraignantes suscite une ambivalence chez les praticiens qui ne sont pas pleinement satisfaits de la situation. L’utilisation de la contrainte est perçue comme une pratique regrettable mais inévitable dans certaines situations. Les attentes exprimées ont été de faire baisser les tensions éthiques lors des prises de décisions face au refus de soins des enfants. Face au refus de soin, les résultats ont montré que la plupart des chirurgiens-dentistes s’inscrivent dans une démarche téléologique lorsqu’ils doivent choisir entre respect de l’autonomie et la bienfaisance. Néanmoins, si ces décisions contraintes sont imprégnées d’une conscience déontologique, cela garantit leur caractère éthique. Il serait nécessaire de développer la formation et l’éthique de la discussion pour concilier la double exigence technique et affective du soin.

Children with intellectual disabilities are subject to major inequalities in the field of oral health care. Intellectual disabilities affect the decision making level, understanding and therefore the child’s cooperation. The dental care is sometimes carried out under difficult conditions due to their frequent rejection of the treatment. This work examines the ethical issues faced by the dentist with children having intellectual disabilities. The objectives of this work are: (1) to expose elements of contextualization allowing to apprehend the problematic (2) to identify the dental care practice in the national and international contexts and to initiate the philosophical reflection on this issue (3) to focus on the clinicians’ opinions and perceptions in order to explain their practice and to identify the ethical tension fields (4) to propose a synthesis and a discussion of the ethical issues raised by the care rejection of these children. Our research is based on two studies, each of which is directed to specialists in special care dentistry in children. A deductive approach was conducted to study the practitioners’ profiles according to their practice and the opinion they have of this practice (online quantitative survey) and analyzed by MFA (Multiple Factor Analysis). An inductive approach based on focus groups was conducted to study the perception and practitioners’ opinions . The thematic content analysis made it possible to understand the motivations and the difficulties encountered when taking care of these children. Responses from 202 practitioners were analyzed for the quantitative survey. Differences in the practice were highlighted in terms of information materials, respect for consent and use of different types of approaches (cognitive-behavioral, pharmacological and restraint). The socio-professional characteristics (professional experience, region and specialty) can be associated with the degree of acceptability and the use of certain approaches. Behavioral discrepancies were observed for pharmacological approaches and the use of physical restraint. The achievement of dental care takes precedence over the refusal. In France, when the child refuses care and after failure of cognitive-behavioral approaches, the dentists of the qualitative survey chose to use physical restraint or sedative approaches such as general anesthesia to achieve care. The use of these restrictive approaches creates ambivalence among practitioners that are not fully satisfied with the situation. The use of physical restraint is seen as a regrettable but unavoidable practice in some situations. The expectations expressed were to reduce ethical tensions when making decisions about the denial of children care. In case of care refusal, the results showed that most dentists are part of a teleological approach when they have to choose between respect for autonomy and beneficence. Nevertheless, if these constrained decisions are impregnated with a deontological scruple, this guarantees their ethical character. It would be necessary to develop education and the ethics of the discussion to reconcile the care dual technical and emotional requirements.