Soutenance de thèse de Marine GAUDRY

Les patients opérés d’une dissection de type A ont également une dissection résiduelle de l’aorte thoracique descendante (type I de De Bakey) dans 80 % des cas. Le pronostic à long terme de ces patients est directement lié au devenir de l’aorte descendante et au risque de rupture aortique pouvant aller jusqu’à 20 % à 10 ans. Plusieurs facteurs prédictifs de cette évolution défavorable ont été identifiés mais ces données reposent uniquement sur des séries rétrospectives avec un nombre important de perdus de vue et une analyse radiologique limitée. L’objectif principal de ce travail de thèse est de mieux connaitre les dissections résiduelles : l’histoire naturelle, le risque d’évolution anévrysmale et de mortalité à long terme et les facteurs qui y sont associés afin de proposer un traitement interventionnel plus précoce aux patients les plus à risques uniquement. Les objectifs secondaires sont alors d’analyser les résultats du traitement chirurgical de ces dissections résiduelles afin d’évaluer les risques liés au traitement préventif à la phase précoce. Dans une première partie nous rapportons les résultats du suivi prospectif de 188 patients traités d’une dissection de type A dans un centre aortique. Notre étude montre que l'évolution naturelle des dissections résiduelles est très péjorative, avec des taux d'événements liés à la dissection (46,1%) et de réinterventions (17,3%) plus élevés que ceux précédemment publiés. La plupart des patients réopérés pour une évolution anévrismale l’ont été au cours de la première année, et un suivi précoce pourrait éviter des complications voire des issues fatales à court terme. De plus, nous avons identifiés des facteurs pronostiques associés au risque d’évolution anévrysmale et de réinterventions : le diamètre aortique initial > 40mm, l’absence de résection de la porte d’entrée principale ou la présence d’une nouvelle porte d’entrée au niveau de l’anastomose distale, la bicuspidie aortique et le syndrome de Marfan. Dans une seconde partie, nous avons montré que l'évolution du volume aortique à seulement 3 mois est un facteur plus discriminant que le diamètre aortique pour prédire l’évolution péjorative des dissections résiduelles. Conjointement aux critères anatomiques, pouvoir identifier des critères hémodynamiques prédictifs est un point clé pour mieux comprendre les mécanismes à l’origine d’événements cliniques. Nous avons donc développé un modèle numérique de simulation patient spécifique de dissection aortique résiduelle, appliqué à 2 patients présentant une évolution anatomique différente. Ces travaux de modélisation in silico ont permis d’observer des différences hémodynamiques notamment au niveau du faux chenal et des portes d’entrée responsables de la perméabilité de celui-ci. Enfin, dans une dernière partie nous avons évalué rétrospectivement nos pratiques pour la prise en charge de ces malades ; cette étude confirme que la chirurgie hybride des dissections résiduelles dans un centre à haut volume est associée à de bons résultats anatomiques et à un risque acceptable de morbi-mortalité périopératoire, y compris pour les patients traités en zone 0. En conclusion, ce travail de thèse a considérablement modifié nos pratiques cliniques, avec la mise en place d’un suivi prospectif des patients opérés d’une dissection de type A, qui a permis de montrer que les dissections résiduelles ont un pronostic très sombre mais surtout d’améliorer la qualité de la prise en charge de ces malades complexes. L’ensemble des critères dont nous disposons désormais pour prédire une évolution défavorable à moyen ou long terme doivent être utilisés en synergie. En effet si la présence d’un seul de ces critères ne suffit pas à proposer un traitement agressif précoce du fait d’un risque opératoire non négligeable, la présence de plusieurs d’entre eux (patient jeune, aorte > 50mm, évolution rapide du volume aortique >15%) doit faire discuter l’indication opératoire.

A patent false lumen in the descending aorta is the most common situation encountered after replacement of the ascending aorta for type A aortic dissection. The long-term prognosis of these patients is directly related to the fate of the descending aorta and the risk of aortic rupture. Several predictive factors of aortic growth, reintervention and death have been identified, but these data are based on retrospective series with many lost to follow-up and limited radiological analysis. The main objective of this work is to better understand residual aortic dissections after type A repair: the natural history, the risk of aneurysmal development and long-term mortality and the factors associated with this unfavorable evolution to propose more aggressive treatment in the acute or subacute phase to reduce long-term reinterventions and death rates. The secondary objectives are then to analyze the results of surgical treatment for residual aortic dissection to assess the risks associated with preventive treatment at an early stage. In the first part, we report the results of the prospective follow-up of 188 patients treated for type A aortic dissection. With multidisciplinary prospective follow-up at an aortic center, the natural course of residual aortic dissection appears to be poor, with a higher rate of dissection-related events (46.1%) and reinterventions (17.3%) than previously published. Most patients need reinterventions for aneurysmal evolution in the first year, and early follow-up could avoid fatal issues at mid-term. In addition, we identified prognostic factors associated with the risk of aneurysmal evolution and distal reintervention: the initial aortic diameter> 40mm, the absence of resection of the primary entry tear or the presence of a new entry tear on distal anastomosis, bicuspid aortic valve and Marfan syndrome. In a second part, we showed for the first time, that volume analysis of aortic dissection is more predictive than the aortic diameter for long-term evolution in residual aortic dissection. The first year after a type A repair is a critical period, but the increase in the volume of the false lumen at an early stage was significantly greater in patients with long-term unfavorable evolution. Initial volume analysis based on the CT scan coupled with the same analysis at 3 months could predict the long-term risk of aneurysmal evolution, reintervention, and death, which could allow for more aggressive treatment at an earlier stage. In addition to anatomical criteria, being able to identify predictive hemodynamic criteria is a key point for better understanding the mechanisms at the origin of clinical events. We have therefore developed a numerical patient-specific simulation model of residual aortic dissection, applied to 2 patients with different anatomical evolution. This in silico modeling work made it possible to observe hemodynamic differences, particularly in the false lumen and at the level of the main entry tears. Finally, in a last part we retrospectively evaluated our practices for these specific patients; this study confirms that hybrid repair of residual aortic dissection in a high-volume center is associated with good anatomical results and an acceptable risk of perioperative morbi-mortality, including for patients treated in zone 0. In conclusion, this work has modified our clinical practices, with the prospective follow-up of all patients treated for a type A aortic dissection, we showed that residual aortic dissections have a very poor prognosis, and we improved the quality of care for these complex patients. All risk factors of unfavorable evolution of residual aortic dissection must be used in synergy. Indeed, if one of these criteria is not sufficient to propose an early aggressive treatment regarding the perioperative risk, the presence of several of them (e.g. young patient, aortic diameter > 50mm, rapid aortic volume evolution> 15%) should discuss the indication for surgery.