Soutenance de thèse de Ludovic CASANOVA

Introduction Par manque d’essai clinique randomisé le niveau de preuve de l’efficacité du vaccin antigrippal saisonnier est insuffisant chez le patient diabétique, en particulier chez les moins de 65 ans. Cette étude est l’application d’un protocole publié visant à minimiser les principaux biais : biais d’indication et biais de vaccination. Matériel et méthode Cas témoin niché dans une cohorte historique étudiant l’efficacité vaccinale en termes de mortalité, d’hospitalisation toutes causes ou pour infection pulmonaire. La cohorte était constituée à partir d’un échantillon représentatif de bénéficiaires de l’Assurance Maladie en France, elle comportait 63 472 patients avec une possibilité de suivi sur 12 saisons épidémiques (2006-2017). Un cas était défini par l’avènement d’un critère de jugement à une date donnée, il était apparié à 1 ou 3 témoins selon la méthode du score de propension, il était alors censuré pour le reste de la saison et de nouveau suivi à la saison suivante. Le calcul du score de propension comptait 10 variables de confusion identifiées et argumentées dans un précédent travail. Un modèle logistique conditionnel a permis de prendre en compte l’appariement cas-témoin et le caractère répété des mesures pour un même patient. Le modèle a été appliqué séparément sur les périodes épidémiques et hors épidémie afin d’estimer la confusion résiduelle. Une analyse de sensibilité finalement était conduite sur l’âge. Résultat Le suivi moyen des patients était de XXX saisons, avec un total de XXX personnes-année. Sur l’ensemble du suivi, il a été observé XX décès (XX%), XXX hospitalisations toutes cause (XX%) et XX hospitalisations pour infection pulmonaire. L’incidence des décès et des hospitalisations pour infection pulmonaire était suffisamment faible pour réaliser un appariement 3 pour 1 de qualité. L’incidence élevée des hospitalisations toutes causes n’ont permis qu’un appariement 1 pour 1. L’appariement a permis une répartition équilibrée des variables de confusion sans persistance de différence significative. La VAGS était associée à une baisse de mortalité sur l’ensemble de l’année et en particulier durant la période épidémique, le modèle hors épidémie révèle une absence de différences indicatives durant la période contrôle illustrant la faible confusion résiduelle. La VAGS diminuait le risque d’hospitalisation pour infection pulmonaire de manière significative chez les patients de moins de 65 ans, cet effet n’était ni retrouvé sur le modèle à l’année et sur la période hors épidémie. Enfin, concernant l’hospitalisation toutes causes , aucune efficacité de la VAGS n’a été observée sur les trois périodes. Pour la mortalité toutes causes et l’hospitalisation pour infection pulmonaire la VAGS était significativement protectrice en période épidémique avec un effet plus prononcé dans la population des moins de 65 ans. L’absence d’effet de la VAGS sur une période où le virus ne circule pas et sur un critère non spécifique comme l’hospitalisation toutes causes est en faveur d’une bonne maîtrise de la confusion résiduelle. Les professionnels de santé peuvent donc renforcer notre message de prévention sur une vaccination régulière quel que soit l’âge chez les patients diabétiques.

Abstract : Introduction ; La vaccination contre la grippe saisonnière (VAGS) est recommandée chez les patients diabétiques mais nous manquons de preuve sur son efficacité, en particulier chez les moins de 65 ans. Les études disponibles sont toutes observationnelles et souffrent du « Healthy bias » selon lequel les personnes qui se vaccinent contre la grippe ont dans l’ensemble de meilleurs comportements de santé que celles ne se vaccinant pas. Cet article propose un protocole d’étude de l’efficacité vaccinale (EV) de la VAGS chez les personnes avec un diabète traité visant à tenir compte au mieux des biais, dont le «Healthy bias». Methods and analysis; Il s’agit d’un design cas témoin niché dans une cohorte historique étudiant l’EV en termes de morbimortalité et de consommation de médicament anti-infectieux. La cohorte sera constituée d’un échantillon représentatif de bénéficiaires de l’Assurance Maladie en France et portera sur 10 dernières saisons épidémiques. Seront inclus les patients ayant bénéficié d’au moins de trois remboursements de médicaments antidiabétiques. Une première partie étudiera l’EV avec comme critère de jugement les motifs l’hospitalisation. Une seconde partie étudiera l’EV avec comme critères de jugement la consommation d’inhibiteur de la neuramidases et d’antibiotiques. Un cas sera défini comme tout patient de la cohorte présentant un des critères jugement à une date donnée. Il sera apparié au plus grand nombre de témoins possible selon la méthode du score de propension. Le calcul du score de propension comptera : la date d’entrée dans la cohorte de façon à contrôler les variations au cours du temps (+/- 6 mois), l’âge, le sexe, l’observance aux examens de prévention secondaire dans le suivi du diabète, le recours aux médecins généralistes, les antécédents de vaccination contre le pneumocoque, les comorbidités, la sévérité du diabète, les antécédents d’hospitalisation dans l’année précédente, les antécédents de VAGS. Un modèle logistique conditionnel sera utilisé pour le calcul des odds ratio afin de prendre en compte l’appariement et le caractère répété des mesures. Le modèle sera appliqué séparément sur les périodes épidémiques et hors épidémie afin d’estimer la confusion résiduelle. Les analyses seront stratifiées sur l’âge (<65ans/65+). Ethics and dissemination. La base de donnée d’’où la cohorte sera extraite est gérée par la French national health insurance fund et fait l’objet d’un accord de la French Commission on Individual Data Protection and Public Liberties, study registered under no AT/CPZ/SVT/JB/DP/CR05222O du 14 juin 2005 et DP/CR071761 du 28 août 2007. Pour l’utilisation des données, la loi française ne requiert pas d’autorisation d’un conseil d’éthique (Journal Officiel de la République Française, 2012). L’utilisation des données est autorisée pour une liste d’équipe de recherche. Le protocole sera mis en œuvre dans le cadre d’une thèse de doctorat en santé publique, encadrée dans une unité mixte de recherche AMU/Inserm/IRD. The study results will be published in peer-reviewed international journals, and presented at national and international conferences.