Soutenance de thèse de Manoj SASIKUMAR

Cette thèse examine le rôle des avis de médecins spécialisés, car elles ont des implications pour les résultats des patients et l’organisation et la durabilité des systèmes de santé. Étude 1- Valeur des soins spécialisés Les médecins spécialisés dans les maladies infectieuses (MSMI) reçoivent souvent plusieurs demandes de consultation et avis d'autres services de l'hôpital. J'ai utilisé matching et la Variable Instrumentale pour évaluer l'impact des avis sur les résultats cliniques et d'efficacité. Cette étude a été menée à l'hôpital nord de Marseille, à partir des données (2012 à 2014), obtenues à partir des dossiers du service maladies infectieuses et de la base Programme de médicalisation des systèmes d'information. L'obtention d'une avis MSMI réduit considérablement le risque de mortalité et le coût du séjour. Cette réduction de la mortalité et du coût du séjour a été jugée plus élevée parmi les séjours où la gravité de la maladie était plus élevée ou les séjours qui avaient bénéficié de soins en réanimation. Etude 2 - Orientation vers les spécialistes par les médecins généralistes (MGs) en France (parcours de soins coordonnés) : pour une meilleure compréhension du comportement des MGs et la possibilité de coopération entre médecins. Dans cette étude, j'étudie la relation entre la compétition des MGs et les orientations vers des spécialistes dans le contexte français. Les taux de réorientation au niveau départemental des MGs vers six spécialités ont été calculés à l'aide de la base de données l'Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) 2015. Les indicateurs de variation géographique standard ont été calculées. La modélisation économétrique a été utilisée pour l’analyse. Les résultats indiquent que la compétition des MGs est significativement et négativement associée aux taux de réorientation vers dermatologie et oto-rhino-laryngologie (ORL) indiquant la substituabilité. Une variation géographique considérable des taux de avis demande est observée pour toutes les spécialités. Les résultats ont des implications pour l'avenir de l'organisation du système de santé. Etude 3 - Conformité au parcours de soins coordonnés (Gatekeeping) en France: Facteurs Associés et Variation Géographique Le succès des réformes de parcours de soins dépend de la conformité des patients. Les patients ont la possibilité de consulter un spécialiste sans être orienté par leur médecin traitant (moins remboursé). J'ai calculé les taux de conformité de parcours de soins à cinq spécialités en cardiologie, dermatologie, endocrinologie, ORL et rhumatologie en utilisant la base de données EGB 2015. Les indicateurs de variation géographique standard ont été calculées. La modélisation économétrique a été utilisée pour l'analyses. La conformité des patients en France présente une forte variation géographique pour toutes les spécialités. La proportion de la population avec CMU est négativement associée à la conformité pour la cardiologie, l'endocrinologie, l'ORL et la rhumatologie. Le revenu moyen est négativement associé à la conformité pour la rhumatologie. L'indicateur de faible accès aux soins de santé est significativement et négativement associé aux taux de conformité à la cardiologie. La politique française d'assurance maladie complémentaire financée par l'État a contribué à améliorer l'accès des ménages à faibles revenus aux soins de santé spécialisés après l'introduction de la réforme. Protocole Etude 4 - Respect des recommandations des MSMI - Comparaison des modes de demandes d’avis par téléphone et au chevet - un essai de non-infériorité randomisé à l'hôpital Nord de Marseille Dans la continuité de la étude 1, il a été proposé de mener un essai clinique de non-infériorité randomisé pour comparer la conformité ou l'adhésion à la consultation / recommandations de avis de MSMI proposées au chevet du patient ou par téléphone. Un protocole d'étude a été rédigé et l'approbation du conseil d'éthique a été obtenue en septembre 2017.

This thesis examines the role of specialist referrals, as they have implications for patient outcomes and the organization and sustainability of health systems. Study 1- Value of specialist care Infectious disease physicians (IDPs) often receive several requests for consultation and advice from other hospital departments. I used matching and instrumental variable regression by to assess the impact of IDP referrals on clinical and efficacy outcomes. This study was conducted at hospital Nord in Marseille, using data from the 2012 to 2014 period, obtained from the files of the infectious disease department and the PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) database. Obtaining IDP advice during a hospital stay was considered to significantly reduce the risk of hospital mortality and the cost of stay. This reduction in mortality and the cost of stay was seen to be higher among stays where the severity of the illness was higher or stays that had received intensive care. Study 2 - Specialist referrals by general practitioners (GPs) in France: an analysis for a better understanding of the behaviour of GPs and the possibility of cooperation between GPs and specialists. In this study, I examine the relationship between GPs and specialists in the French context. The departmental level GP referral rates towards six specialties were calculated using the 2015 EGB database. The values of the standard geographic variation indicators were calculated. Econometric modelling was used for the analysis. The results indicate that GP competition is significantly and negatively associated with referral rates towards dermatology and otorhinolaryngology indicating substitutability. Considerable geographic variation in referral rates is observed for all specialties. These results have implications for the future of the organization of health systems. Study 3 - Compliance with the Gatekeeping in France: Associated Factors and Geographic Variation The success of gatekeeping reforms depends on patient compliance. Patients have the possibility of consulting a specialist without obtaining a referral from their GP (reduced reimbursement). I calculated the compliance rates for gatekeeping for five specialties, namely, cardiology, dermatology, endocrinology, ENT and rheumatology using the EGB 2015 database. The values of the standard geographic variation indicators were calculated. OLS or spatial econometric modelling was used to analyse the relationship between compliance rates and socio-economic factors. Considerable geographic variation was observed in patient compliance to gatekeeping in France. The proportion of the population with state sponsored complementary medical insurance (CMU) is seen to be negatively associated with compliance to gatekeeping for cardiology, endocrinology, ENT and rheumatology. Average household income is negatively associated with compliance for rheumatology. Low access to health care indicator is significantly and negatively associated with rates of compliance to gatekeeping for cardiology. The French CMU policy helped improve access of low-income households to specialized health care after the introduction of the gatekeeping. Protocol Study 4 - Adherence to IDP recommendations - Comparison of telephone and bedside referral modes - a randomized non-inferiority trial at the Nord hospital in Marseille As a follow-up to the first study, it was proposed to conduct a randomized non-inferiority clinical trial to compare compliance or adherence to the IDP consultation / advice recommendations offered at the patient's bedside or by telephone. IDP opinions are generally offered at the patient's bedside. An alternative could be to offer IDP recommendations over the phone. A telephone consultation process has been set up at Hôpital Nord in Marseille to provide references / identity recommendations. A study protocol was drawn up and approval by the ethics council was obtained in September 2017.