Ecole Doctorale

Sciences de la Vie et de la Santé

Spécialité

Biologie-Santé - Spécialité Ethique

Etablissement

Aix-Marseille Université

Mots Clés

Ethique médicale,médecins militaires,Opérations extérieures,dilemmes éthiques,éthique militaire,double loyauté

Keywords

medical ethics,military doctors,external operations,ethical dilemmas,military ethics,dual loyaulty

Titre de thèse

Dilemmes éthiques des médecins militaires en opérations extérieures au cours de l’opération Barkhane. Quelle place pour la réflexion éthique au sein d’un cadre normatif contraint ?
Ethical dilemmas faced by French military doctors deployed in external operations (Operation Barkhane). Which place for ethical reflection within a constrained normative framework?

Date

Vendredi 3 Décembre 2021 à 14:00

Adresse

hôpital de la Timone 27 boulevard Jean Moulin 13005 Marseille salle de visioconférence

Jury

Directeur de these Mme Marie-Ange EINAUDI Aix-Marseille Université
Rapporteur M. Jean-Stéphane DAVID Faculté Lyon 1
Rapporteur Mme Anne-Claire LUKASZEWICZ Faculté de médecine Lyon 1
Examinateur M. Pierre LE COZ Aix-Marseille Université
Examinateur Mme Marion TROUSSELARD Institut de recherche biomédicale des armées

Résumé de la thèse

La France est engagée depuis 2014 dans l’opération Barkhane, l’objectif étant que les états de la bande Sahélo-Saharienne retrouvent leur souveraineté face à la menace islamiste. Le soutien médical est assuré par les personnels du Service de Santé des Armées (SSA) qui sont soumis à deux hiérarchies distinctes : comme militaires, ils sont subordonnés aux autorités exerçant le commandement des formations dans lesquelles ils sont affectés. Comme techniciens, ils relèvent de la hiérarchie technique du SSA, assurée par un médecin expérimenté basé au poste de commandement interarmées de théâtre. Leurs missions sont multiples. La mission princeps est le soutien médical des troupes françaises. Ils assurent aussi le traitement de soldats des armées partenaires ou alliées étrangères. Comme conseiller du commandement, le médecin aide à planifier les opérations militaires en assurant un soutien médical le plus efficace possible. La gestion des afflux massifs de blessés n’est pas rare. La structure médicale se trouve désorganisée, saturée. Le choix entre plusieurs individus et la priorisation des prises en charge s’imposent alors au praticien. L’aide médicale aux populations représente la principale activité des équipes médicales. Elle doit répondre à des impératifs éthiques, opérationnels et techniques. Les risques en sont une récupération médiatique ou politique, une surutilisation de tous les moyens disponibles et une ingérence dans le système de santé local. Le soin des personnes capturées par la force est quant à lui un enjeu considérable. Il s’agit de leur assurer des soins au même titre qu’un autre patient sans discrimination, dans le respect du droit des conflits armés. Au vu de leurs missions, de la double-subordination et du contexte d’intervention, les praticiens peuvent se retrouver face à des dilemmes éthiques, lorsqu’ils se trouvent divisés entre des principes ou des valeurs qui leurs semblent fondamentaux. La préparation avant projection en opération extérieure est cruciale afin d’aider les praticiens à conscientiser et aborder ces dilemmes éthiques et à y réfléchir avant d’y être confrontés. Le risque en l’absence de ce travail est double : pour le patient avec un risque de décisions inappropriées ou transgressives le concernant, et pour le praticien, avec une apparition potentielle de stress moral, pouvant être responsable de symptômes psychiques ou psychosomatiques séquellaires. L’objectif de ce travail était donc d’explorer cette question auprès de médecins ou chirurgiens récemment déployés en mission au Sahel. Vingt entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de personnels ayant participé à l’opération Barkhane depuis 2016. Tous les médecins interrogés ont rapporté avoir été confrontés à plusieurs reprises à des dilemmes éthiques. Toutes les situations rapportées concernaient la prise en charge de patients civils ou de personnels capturés. Les dilemmes rapportés concernaient le choix des patients à prendre en charge, l’instrumentalisation du soin au profit de l’institution militaire (pour des raisons politiques, diplomatiques ou la recherche de renseignements), le niveau de soin en l’absence de structure d’hospitalisation d’aval. Les questions du soin au péril de sa propre sécurité ou de celle de la mission ainsi que celle de la prise en charge de patients ouvertement hostiles étaient également soulevées. La double-loyauté, c’est-à-dire l’opposition entre les devoirs des médecins envers le patient et ceux envers l’institution et les facteurs contextuels (contingentement des ressources et contraintes sécuritaires) étaient à l’origine de la plupart des dilemmes. La dernière partie de ce travail propose des mesures concrètes afin de favoriser la sensibilisation des médecins et chirurgiens du SSA, lors de la formation initiale et avant départ en opération extérieure. La création d’un groupe national de réflexion éthique en médecine militaire ainsi qu’un programme pédagogique spécifique sont des pistes à développer.

Thesis resume

France has been involved in Operation Barkhane, with the aim of restoring the sovereignty of the Sahel-Saharan states in the face of the Islamist terrorism, since 2014. The French Military Health Service (FMHS) personnel are subject to two distinct hierarchies. As military personnel, they are subordinate to authorities exercising command of the formations to which they are assigned. As technicians, they are under the technical hierarchy of the FMHS, which is commanded by an experienced doctor based at the theater joint command post. The military practitioners carry out multiple missions. Although the main mission is to provide medical support to French troops, they also provide medical treatment for soldiers of foreign partners or allied armies, as well as to civilian population, which is the main activity of medical teams in Barkhane. Free military assistance to the population is part of civil-military cooperation, and must meet ethical, operational, and technical requirements. The risks include media or political recuperation, overuse of available resources, and interference in the local health system. As an advisor to the command, the physician assists in the planning of military operations by ensuring the most effective medical support possible. The management of mass casualties is not uncommon and can place the medical team in peril as the medical structure becomes disorganized and oversaturated. A choice between which individuals to treat and prioritizing the most effective treatment under limited resources becomes imposed on the physician. Another important duty is to provide care for people who are under the control of military command, captured and detained for safety reasons. FMHS personnel are required to ensure that they receive the same care as any other patient, without discrimination, in accordance with the Law of Armed Conflict. Given their missions, dual-subordination and the context of intervention (limited resources and security constraints), practitioners may face ethical dilemmas that cause them to feel divided between principles or values that they consider fundamental. Pre-deployment training is crucial to help practitioners become aware of, address, and reflect on these ethical dilemmas before they experience them. The risks of not raising awareness or addressing the dilemmas are twofold. Patients will be at risk of inappropriate or transgressive decisions concerning their health and safety. The practitioner will be at risk of experiencing moral distress, which may induce sequelae of psychic or psychosomatic symptoms. The aim of this work was to explore and investigate this question further with doctors and surgeons who were recently deployed on missions in the Sahel. Semi-structured, face-to-face interviews were conducted with 20 military doctors and surgeons who had been deployed to in Mali and Chad since 2016. All interviewed doctors reported that during their missions, they faced several ethical dilemmas involving the treatment of civilians or captured personnel from the enemy side. These challenges consisted of making decisions about which patients to treat, the use of care as a means to an end by military authorities, and the level of care attainable in the absence of any possible hospital follow-up. Most dilemmas stemmed from the dual-loyalty problem, which involves a conflict between military doctors’ duty of care to patients and their service to the military institution, as well as contextual factors. The last part of this work proposes concrete measures to promote awareness among FMHS doctors and surgeons during initial and pre-deployment training. The creation of an ethical reflection group in military medicine as well as a specific teaching project are options to consider for training programs.